Quais são os principais riscos corporativos (seja regulatórios, operacionais, estratégicos) que o mercado de operadoras de saúde enfrentam?

Com o reajuste negativo dos planos de saúde individuais e familiares determinado recentemente pela ANS, a tendência é que muitas operadoras terão dificuldades financeiras e vão ser forçadas a constituir ou aumentar provisões e ativos garantidores para sustentar os riscos da operação.

O Risco de Crédito é outro complicador para as operadoras de planos de saúde, principalmente o risco de inadimplência, com foco principal nos planos individuais e familiares, bem como, nas relações de intercâmbio no caso das cooperativas médicas.

Com o cenário econômico prejudicado pela pandemia, o aumento da sinistralidade e o reajuste negativo dos planos individuais e familiares, temos a tempestade perfeita em 2021. Neste contexto se torna ainda mais vital o bom gerenciamento dos riscos.

O sucesso da gestão de riscos está muito associado à cultura da organização e ao fato de toda a organização entender a importância deste assunto. Como você enxerga o mercado de operadoras de saúde neste ponto? 

Na saúde suplementar nós temos operadoras de planos de saúde privadas, cooperativas médicas, associações, fundações, auto gestões, etc. Ainda existe um contraste de maturidade muito grande neste contexto, principalmente em relação às operadoras de capital aberto cujos níveis de exigência de governança são bem maiores.

Para as demais operadoras esse ainda é um tema novo que foi imposto pelo órgão regulador e que morosamente vem sendo engajado na cultura organizacional com o fomento da redução do capital regulatório oferecido pela ANS para as operadoras que comprovarem o cumprimento da RN 443/19.

– Falta de orçamento, falta de time, cultura organizacional, maturidade corporativa, desconhecimento, falta de apoio da alta gestão. São diversas as justificativas para não investir em Gestão de Riscos e Controles. Como você enxerga o atual cenário?

Muitos dirigentes de operadoras ainda tem resistência e não se deram conta de que o dispêndio para estruturar as áreas de GRC são um investimento e não uma despesa, menciono isso porque a operadora precisa simular de maneira atuarial quais serão os ganhos na redução do capital regulatório, estando em dica com a norma, comparando com as despesas oriundas das estruturas de GRC.

Rapidamente será verificado que o investimento gera valor, bem como, os demais ganhos de melhorias de processos, prevenção a fraudes, ilícitos, comportamentos antiéticos e outros benefícios que essas estruturas proporcionam para a operadora.   

– Comparativamente aos últimos 5 anos, houve muita mudança?

Certamente que sim, a liquidação de diversas operadoras de planos de saúde ao longo dos últimos cinco anos por problemas no gerenciamento de riscos e deficiência nos controles internos motivou essa reação regulatória da ANS, através da RN 452/20 (Acreditação) e RN 443/19 (Práticas de Governança Corporativa e GRC).

– Especificamente sobre metodologia de risco, qual a complexidade de se definir uma? Quanto mais simples, melhor?

Existem no mercado frameworks consagrados como o COSO e a ISO 31000, então entendo que não vale a pena inventar e sim utilizar aquilo que é recomendado pelo mercado. Obviamente cada operadora tem liberdade para definir seu apetite a risco, suas escalas de probabilidade, impacto ou vulnerabilidade. 

– Não podemos deixar de falar da pandemia, como o covid afetou o mundo das operadoras de saúde?

A pandemia em 2020, devido ao isolamento social e o medo de contágio, reduziu os procedimentos eletivos nas operadoras, consequentemente boa parte delas apresentaram reduções significativas da sinistralidade e um lucro líquido substancial ao final do período.

A questão é que muitas operadoras acreditaram que esse cenário se perpetuaria em 2021, realizando distribuição de sobras, lucros ou dividendos do exercício 2020 para os sócios ou associados.

Porém, agora temos um cenário incerto com a disparada da sinistralidade devido aos custos de internações da COVID, a entrada dos procedimentos eletivos represados e a redução do reajuste dos planos de saúde individuais e familiares. É um cenário perigoso para a sustentabilidade das operadoras.

– Como é o dia a dia de um gestor de Gestão de Riscos? Quais são os interlocutores dentro da organização (Conselho? Diretoria? Comitê, Médicos)?

O primeiro desafio é estabelecer uma cultura de gerenciamento de riscos, nesse aspecto, a própria RN 452/20 solicita a criação de um Programa de Disseminação da Cultura de Riscos para toda a organização. Posteriormente é necessário que o Conselho de Administração saiba dosar os riscos e que a Diretoria / Superintendência Executiva se comprometa a ser o sponsor do gerenciamento dos riscos e execução dos controles internos na operadora. Feito isso, o Gestor de Riscos precisa ter independência e liberdade para atuar dentro da organização, sendo extremamente importante a criação de um Comitê de Riscos e Compliance estatutário que possa apoiar e fomentar os trabalhos conjuntamente. 

– Como fazer a gestão de Controles Internos, planos de ação, atualizações de testes, sem uma plataforma unificada e automatizada, como a Perinity GRC? Quais falhas e principais gargalos que pode-se encontrar?

Com a evolução tecnológica atual, falar em gerenciamento de riscos, execução de controles internos e testes de forma manual me parece uma ofensa à eficiência e eficácia.

Ter um software de GRC capaz de atender e integrar os processos é totalmente vital no contexto atual. Estimo que cada operadora de planos de saúde têm um portfólio estimado de 150 a 300 riscos e controles internos para administrar, neste contexto, realizar esse trabalho de forma manual é um retrocesso.

Muito softwares voltados para a Gestão da Qualidade tem módulos específicos para o gerenciamento de riscos voltados para o atendimento da ISO 9001/2015, porém quando avaliamos a sua eficiência, muito não abrangem a execução dos controles internos e testes de controle, além de não terem sinergia e integração com o Compliance e a Auditoria Interna.

Neste sentido, recomendo que a operadora contrate um software de GRC robusto e integrado, voltado exclusivamente para os processos de GRC como é o caso da Perinity.